Završena inspekcija Jadrolinijinog broda: Za pad rampe kriva je samo jedna osoba

Zaključak je to nacrta završnog izvješća o provedenoj upravnoj istrazi u predmetu pomorske nesreće broda Lastovo koju je provela Uprava sigurnosti plovidbe Ministarstva mora, prometa i iinfrastrukture napisanog na 36 stranica s brojnim prilozima. U nesreći pri padu iskrcajne rampe nešto poslije 15 sati smrtno su stradali Boško Kostović, vođa stroja, kormilar Denis Šarić i kormilar Marko Topić, dok je teško ozlijeđen prvi časnik palube Davor Zagorac.

Izvješće opisuje dramatične trenutke prije pada rampe, kada je zapovjednik Đolonga uočio da rampa nije osigurana na propisan način i nakon što nije mogao dobiti vođu palube putem VHF stanice, niti prvog časnika palube Zagorca na mobitel. Tada je sa zapovjednog mosta sišao u garažu i naložio Vuliću da osigura rampu. "Nema rampa kuda ići", odgovorio mu je Zagorac, piše u izvješću uz napomenu da Zagorac nije još ispitan jer je na liječnju.

"Nemojmo se za*ebavati i netko to mora odmah zabraviti!", odgovorio je Vulić. Nakon toga on je izišao na bočna vrata i uputio se prema pramcu broda, a Đolonga je krenuo za njim. I onda je sve pošlo po zlu. U tom trenutku rampa je pala i poklopila posadu koja je stajala ispod nje, a a ispred pramca broda još su bila dva kormilara, a sve se odigralo naočigled Đolonge i Vulića. Prema Đolonginoj izjavi od trenutka kad je on primijetio da rampa nije osgurana na propisan način do trenutka njezina pada prošlo je oko dvije minute što bi odgovaralo vremenu njegovog spuštanja sa zapovjednog mosta.

FOTO: Ronald Gorsic/CROPIX

Opsežna istraga

Tijekom interne istrage i sastavljanja izvješća, koje zapravo predstavlja predgled mogućih prekršaja čiji se postupak može pokrenuti isključivo nakon odluke DORH-a o pokretanju kaznenog postupka protiv osoba uključenih u pomorsku nesreću, taj se službeni dokument proizišao iz Ministarstva tretira kao NACRT. Na čelu tročlanog tima koji je provodio istragu bio je Zlatko Košta, načelnik Sektora za inspekcijske poslove i standarde pri Upravi sigurnosti plovidbe. Tim je proveo niz radnji, od pregleda broda nakon nesreće do saslušanja zapovjednika broda u svojstvu osumnjičenika, simulirali su spuštanje i podizanje pramčane rampe, provjeravali ispravnost hidrauličkih sustava, provjeravali su održavanje broda i evidenciju tehničkog nadzora Hrvatskog registra brodova (HRB) vezano uz tehnički pregled Lastova i tehnički pregled sustava prmačane rampe.

Trajekt Lastovo koji je izgrađen 1969. godine od čelične konstrukcije u trenutku nesreće održavoa je trajektnu liniju 401, a imao je sve važeče svjedodžbe i uvjerenja o tehničkom pregledu i sigurnoj plovidbi. Zadnji pregled obavljen je 12. srpnja 2024., nepunih mjesec dana prije nesreće. Policajci iz postaje Mali Lošinj obavili su obavijesne razgovore sa svim preživjelim članovima posade i osim onih koji su bili na liječenju, a sve te službene zabilješke dobio je na uvid i tim koji je provodio istragu. Svi članovi posade bili su alkotestirani i nije ustanovljena prisutnost alkohola u krvi. Nisu ispitani prvi časnlk palube Davor Zagorac i vođa palobu Predrag Vulić jer su bili na liječenju u riječkom KBC-u.

Ispitan je i direktor tvrtke MAG sistem, odnosno serviser koji je održavao hidraulični sustav pramčane rampe na Lastovu. Kobnog 11. kolovoza Lastovo je u Mali Lošinj pristao 15 minuta prije predviđenog voznog reda, a radi iskrcaja putnika i vozila pramčana rampa spušena je u donji položaj, odnosno oslonjena na rivu trajektnog pristaništa, ali ne cijelom svojom dužinom. Prema dogovoru zapovjednika i posade trebalo je provjeriti brtve pramčanih vrata, a posada je odmah po iskrcaju putnika i vozila počela s primprema za podizanje rampe, što je zapovjednik osobno zatražio jer je on jedini s time bio i upoznat.

FOTO: Jakov Prkic/CROPIX

Sve je krenulo po zlu

Da se u pregled rampe može ići zapovjednika Đolongu koji je tada bio na zapovjednom mostu obavijestio je prvi časnik Zagorac. I Đolonga je primijetio da podignuta rampa nije mehanički osigurana od pada, odnosno da klinovi za njeino mehančko oisguranje od pada nisu u položaju u kojem bi trebali biti, odnosno u donjem položaju. U tom trenutku sisaljka hidraulike za podizanje i spuštanje rampe nije bila osigurana od pada i bila je uključena. Đolonga je VHS stanicom zvao Vulića, koji je bio u garaži i nije ga uspio dobiti jer hidraulična sisaljka je bučna. Zapovjednik ju je isključio i nakon toga opet zvao Vulića, ali bezuspješno, kao i Zagorca. I onda je sve krenulo po zlu.

Isražiteljskom timu ostalo je nejasno zašto je šest članova posade bilo na rivi ispred pramca broda. Nadalje u izvješću je potanko opisano kako se uključuje rampa, opisane su simulacije podizanje pramčane rampe uz gašenje hidraulike rampe dok je ona podignuta i ostavljena u neosiguranom položaju. Iako se spekuliralo da bi uzrok pada rampe moglo biti puknuće sajli, ta je mogućnost otklonjena. Istažitelji nisu našli dokumentaciju o hidraulici, ali su proučili svu dokumentaciju o posadi i njezinoj osposobljenosti i zaključili da su svi imali važeće isprave i bili upoznati sa pravilima i preporukama, ali nije bilo podataka o tome kada su bili upoznati s pravilima.

FOTO: Sandro Puncet

Savjetuje se pokretanje prekršajnog postupka

Iako bi, kako piše, rampa cijelom svojom dužinom trebala naleći na pristanište, kod Lastova je to nemoguće zbog strukture trupa broda što je bio i slučaj u Malom Lošinju. U Jadroliniji naime ne postoji nikakva knjiga uputa vezana uz hidraulični sustav rampe kao ni operativna uputa za postuapnje. Ovo su zaključci istražiteljskog tima: posada nije upućena u sustav podizanja/spuštanja i osiguranja pramčane rampe, jer ni oni kao ni predstavnici kompanije ne poznaju sustav niti način na koji on funkcionira, posada nije upoznata s tim da se rampa ne smije zadržavati u bilo kojem položaju osim donjeg položaja i gornjeg položaja u kojem rampa mora biti mehanički osigurana, posada nije upoznata s elementima hidrauličnog sustava pramčane rampe u odnosu na mogućnosti hidrauličnog sustava podizanja i spuštanja pramčane rampe.

Smijenjen izvršni direktor Jadrolinije: 'Pronađen je Pedro'

Upute za postupanje trebale su biti izrađene i za to postoje propisani dokumenti koji to propisuju i nabrojani su u izvješću. Nedostajala je i neka dokumentacija vezana uz održavanje broda, ali uspjeli su se naći podaci da je na Lastovu rampa pala i 12. rujna 2006. godine te 19. studenog 2012. Zaključak je kako hidraulički sustav rampe nije bio predviđen da rampa bude neosigurana. Na kraju je kao zaključak predloženo da se pokrene prekršajni postupak protiv predsjednika Uprave Jadrolnije jer nije uspostavio sustav upravljanja sigurnošću i napravio je prekršaj iz Pomorskog zakona, a isključivo njega i nikog drugog u Jadroliniji smatraju i odgovornim za cjelokupno održavanje broda, te predlažu da se protiv njega pokrene prekršajni postupak. Zaključak je to izvješća kojem je priloženo 14 fotografija i 64 razna priloga, navodi Jutarnji list.